牛来乐
12月7日，在由国家医保局指导、广州市人民政府和广东省医保局联合主办的2025年创新药高质量发展大会上，2025年国家医保药品目录及首版商保创新药目录火热出炉。2025年国家医保药品目录成功新增114种药品，有50种是一类创新药，总体成功率88%，较2024年的76%明显提高。19种药品纳入首版商业健康保险创新药品目录（下称“商保创新药目录”）。
具体来看，2025年国家医保药品目录纳入了一些弥补基本医保保障空白的药品，如三阴乳腺癌、胰腺癌、肺癌等重大疾病用药；朗格汉斯细胞组织细胞增生症、螯合剂不耐受的地中海贫血症等罕见病用药；糖尿病、高胆固醇血症、自身免疫性疾病等慢性病用药。
作为本次国家医保谈判（下称“国谈”）最大的悬念，商保创新药目录牵动多方神经。据全国医保数字人“医小保”在上述大会现场介绍，经过自主申报、专家评审、商保专家复审、测算和价格协商等环节，最终18家创新药企业的19个药品成功纳入，涉及肿瘤、罕见病、慢性病等治疗领域，既有CAR-T等肿瘤治疗药品，也有神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，还有阿尔茨海默病治疗药品等，其中包括9个1类新药。
会后，多家药企在官方平台对外发布相关产品谈判成功的消息。其中，恒瑞医药（600276）（600276.SH、01276.HK）、信达生物（01801.HK）、翰森制药（03692.HK）、康方生物（09926.HK）、科伦博泰（06990.HK）等多家国内药企的多款产品纳入新一年国家医保药品目录；在首版商保创新药目录中，除了5款百万元级别的国产CAR-T细胞疗法入选，礼来（LLY.US）、卫材、辉瑞（PFE.US ）、武田制药（TAK.US）等多家跨国药企也有产品被纳入。
商保创新药目录是国家医保局2025年的新工作，自制定之初便在市场上引发激烈探讨。时代财经在上述大会现场观察到，此次大会规模空前，来自政府、科研院校、医药企业、医疗机构、投资界、新闻媒体等代表广泛参与，与会人数超1200人。
而在首版商保创新药目录公布之后，怎么落地、何时实现，成为多方关注的焦点。
多位参会的药企人士在接受时代财经采访时难掩内心的激动和喜悦，据他们透露，此次纳入商保创新药目录的药品，在协商之后最终折扣范围在15%～50%。具体的折扣数额由产品特性来决定，由专家来评定，不一样的产品有不同的折扣。
“这一份商保创新药目录的价格是多方协商的结果。这一价格最终提供给商保公司，为患者减轻负担，也减轻商保公司的负担。该目录的出台实际上是医保和商保联动的结果。” 一位来自上海的药企负责人对时代财经等媒体称。
一位在线上观看大会直播的罕见病组织负责人告诉时代财经，目前尚不知道结果公布后，在各地将如何要求落地执行。患者关心报销额度和具体比例，希望在这方面有一个总指引。
国家医保局表示，新版目录将于2026年1月1日在全国范围内正式实施。随着更多新药进入目录，临床用药水平将得到稳步提升，有效提振医药行业加大研发创新的信心，为人民群众的健康提供更多保障。
百万元抗癌药纳入首版商保创新药目录
自2018年国家医保局成立，今年是国谈常态化开展以来的第八个年头。此次调整后，国家医保药品目录内药品总数增至3253种，其中西药1857种、中成药1396种，肿瘤、慢性病、精神疾病、罕见病、儿童用药等重点领域的保障水平得到明显提升。
国家医疗保障局党组书记、局长章轲在上述大会上表示，国家医保局连续八年调整了医保药品目录，包括今年在内累计调入949种新的药品，医保基金为协议期内的谈判药品支出超过4600亿元，拉动销售超过6000亿元。
今年国谈亦首次增设商保创新药目录。这一举措牛来乐，为创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本目录的药品，增添了新选择。
据国家医保局此前透露，今年10月30日—11月3日，国家医保局组织开展2025年国家基本医保药品目录谈判竞价和商保创新药目录价格协商工作，120家内外资企业现场参与，其中参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品127个，参与商保创新药目录价格协商的药品24个。最终，共有19种药品成功纳入首版商保创新药目录，成功率约79.2%。
一位聚焦罕见病领域的药企人士在上述大会现场对时代财经等媒体指出，此次商保创新药目录在商讨过程中发挥了商量的自由度。“整个商讨的过程非常友好。没有出现那种特别极端，或让企业很难以承受的情况。”该人士称。
据“医小保”介绍，此次商保创新药目录突出体现了3个特点：一是体现支持创新的导向，纳入目录的药品均是近年来医药技术进步的优秀成果，包括了CAR-T、TCE疗法、双特异性抗体等热门靶点药物；二是体现对重点领域的关注，既有阿尔兹海默症等适应人口老龄化趋势的药品，也有戈谢病、神经母细胞瘤等多发于儿童的罕见病用药；三是体现了基本医保与商业保险的保障边界，基本医保坚持“保基本”定位，主要考虑安全可靠、疗效确切、靶点机理比较成熟的药品，商保则更偏重于创新、前沿的药物。
北海康成（01228.HK）方面告诉时代财经，旗下罕见病药物戈芮宁，此次纳入第一版“商保创新药目录”。北海康成创始人、董事长兼首席执行官薛群在现场表示，“此次纳入体现了国家药监和医保部门对于罕见病创新药的认可，对戈谢病患者迫切医疗需求的关注，也反映了戈芮宁在填补我国酶替代领域空白具备的迫切性和重要地位。”
作为高价创新药的代表，连续数年在国谈中铩羽而归的CAR-T细胞疗法，此次终于跨过门槛，包括药明巨诺（02126.HK）瑞基奥仑赛注射液（商品名：倍诺达）、驯鹿生物伊基奥仑赛注射液（商品名：福可苏）、合源生物纳基奥仑赛注射液（商品名：源瑞达）、复星医药（600196）（600196.SH；02196.HK）旗下复星凯瑞阿基仑赛注射液（商品名：奕凯达）、科济药业（02171.HK）泽沃基奥仑赛注射液（商品名：赛恺泽）等5款国产CAR-T均进入首版商保创新药目录。
实际上，自商保创新药目录设置之日起，这款价格高达百万元的明星抗癌药便成为市场关注的焦点。一位使用过CAR-T细胞疗法的患者家属告诉时代财经，如果商保创新药目录能落地，对医生和患者来讲意味着增加了多个选择，患者可以根据自己的经济实力使用药物，治疗又多了一重保障。
制度破冰
从商保创新药目录出现在公众视野至今，已经历多轮磋商。
早在2024年12月14日召开的全国医疗保障工作会议上，国家医保局便提出，探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。
现行的国家医保药品目录分为甲乙两类，甲类一般是同类药品中可供临床首选、价格较低的药品，乙类一般是同类药品中可供临床选择、价格相对较高的药品。参保人发生符合规定的甲类药品费用，全额纳入报销范围，按规定比例报销；乙类药品费用先扣除一定的个人自付部分后，再按规定比例报销。
今年1月17日，国家医保局在“保障人民健康 赋能经济发展”主题新闻发布会上明确指出，设立丙类目录的目的旨在使其成为基本医保药品目录的有效补充，主要纳入创新程度高、具有显著临床应用价值、患者获益显著，但超出基本医保基本功能定位、过往医保目录暂时无法纳入的产品。
国家医保局医药管理司司长黄心宇在上述新闻发布会上表示，“由于丙类目录要与商业健康保险产品对接，必须留有一定的产品设计、精算、落地的时间，因此从今年开始，医保药品目录调整时间会适当提前，预计从4月1日开始申报，争取9月份完成。”
从实际进展来看，直至今年7月，国家医保局陆续公布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整申报指南》《谈判药品续约规则》以及《非独家药品竞价规则》等文件。
今年8月底，国家医保局披露的结果显示，商保创新药目录申报信息141份，涉及药品通用名141个，121个通过形式审查。
一位参与2025年国家基本医保目录及商保创新药目录评审环节的人士曾告诉时代财经，总体来看，这一创新药支付目录比较兼容、开放，规则倾向于一类创新药，尤其是，地方惠民保、商业保险已经纳入的创新药会被优先考虑，尽量保证这些使用高价药物的患者不要断药。
从国家医保局此前一系列相关发布会及文件中可以梳理出，商保创新药目录出台的主要目的是为了支持创新药的发展。今年7月，一份名为《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整常用问答》（2025年版）的文件显示，商保创新药目录，主要围绕遴选范围、使用范围、制定程序、支持商保创新药患者可及几个方面考虑。其中遴选范围聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本目录的药品。按照本年度《工作方案》，在5年内批准上市的新通用名或治疗罕见病的独家药品可以申报。
上述聚焦罕见病领域的药企人士在现场告诉时代财经，罕见病患者的用药放在全国一直是比较棘手的问题。作为罕见病企业，他们注意到，这些患者总体的支付困境比较严重，要想完全解决支付问题，还需要更多的努力。因此，他们比较期待有更多解决支付的可能性途径。
“此次商保尽管有不同的声音存在，但我觉得凡事都要破冰的动作。一旦有破冰，才会有未来打通‘最后一公里’的可能性。如果没有突破，我们就很难在政策上看到优化，所以此次商保创新药目录的出台，我们非常高兴和激动，希望在落地和改革的过程中，能真正地解决支付问题。”该人士说。
另有多位企业人士告诉时代财经，商保创新药目录是首次设置，他们也是第一次参与，都在摸索中，但这一目录的探索使得他们感受到国家全面支持创新药发展的决心和明确的信号。
怎么落地，何时落地？
根据国家医保局，新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录将于明年1月1日正式实施。而对于本次目录调整中未成功续约被调出目录的协议期内谈判药品，为保障用药连续性，给予其6个月的过渡期，2026年6月底前医保基金可按原支付标准继续支付，过渡期内各统筹地区要采取有效措施做好衔接，指导定点医疗机构及时替换。
商保创新药目录的落地问题，仍是多方关注和探讨的重点。怎么落地、何时落地？落地之后，又将为高价创新药支付困境带来哪些改变？
时代财经在此次国谈结果公布前采访多位专家，他们对商保创新药目录持观望态度。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林告诉时代财经，从他的角度来看，对商保创新药目录的落地是充满期待的，但至于怎么落地，目前还没有明确信息，很多东西尚未明晰。他认为，这一目录一定要落好地，在进入商保创新药目录后，要有一定的量放出来。但如果落地不好，无法放量，对后续工作推进或形成障碍。
一位医药险领域人士曾告诉时代财经，商保创新药目录仍处于建设阶段，业界对具体落地流程尚不明确，仍有很多猜测和疑问待解决，因此产生了较高的参与热情及普遍的观望态度并存的复杂心态。从执行层面上来说，在国家医保局推动的基础上，也需要由商业保险公司制定切实可行的落地方案，方能推动实质性进展。
有医药界人士在现场接受时代财经等媒体的采访表示，“我们要清楚，这是第一次做，第一次一定有很多问题，后面还有落地的问题，但从目前来看，我觉得这个目录会为患者、为更多的保险公司提供帮助。从国家医保局层面，他们通过专业系统化的评估，帮助了商保公司对更好更优的药物进行评价。”
“未来商保如果能够覆盖的话，支付端的支付能力更好。而且临床使用的经验越来越多，这就变成一个良性循环，会很快地下沉。”一家北方药企的负责人告诉时代财经。
上述参与2025年国家基本医保目录及商保创新药目录评审环节的人士曾告诉时代财经，商保创新药目录的积极探索，能为高价药物开辟新空间，并通过“进入商保—收集真实世界数据—过渡到医保”的路径，实现制度衔接。
制度衔接的完成，并不意味着创新药能立刻惠及患者。药品要从纸上走向现实，真正实现患者可及，还需打通医院“最后一公里”的进院与使用环节。这不仅关乎政策设计，更考验着具体的落地能力。
从目前了解到的商保创新药目录推进情况来看，上述专家对时代财经指出，政策上有一条明确的规定叫作“三除外”。即从政策层面上讲，不受药占比限制、DIP/DRG影响、不纳入集采中选可替代品种监测等，这至少能解决一部分的进院问题，但最终能否进院，还要视各个医院的具体情况而定。另外，在落地方面，还需要医保、商保、药企三方谈判协商定价，最终从保司层面会要求企业适当让利，落地仍需要一个过程。
一位未参与此次商保创新药目录谈判的药企人士对时代财经表示，他们正在观望中。“这次商保创新药目录的公布是很大的变革，对业内是好事情。但我们仍然关心多层次保障体系这个大的定位是怎么样的牛来乐，最终到底怎么落地，多快能实现。”
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